Hierbij deel ik u mede dat ik onderstaande verzekering(en) wil opzeggen. Ik zie graag een bevestiging tegemoet.

GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Naam
Adres
Gegegevens verzekering(en)
Verzekering
Verzekeraar
Polisnummer
 

Aldus getekend op:
Datum

Onderstaande in te vullen door New Wave Assurances