Hierbij geven wij ons akkoord om New Wave Assurances te voorzien van kopie polissen en overige benodigde stukken. New Wave Assurances is gemachtigd om namens ons te onderhandelen over de premie en voorwaarden en het wijzigen van de verzekeringen.

Wij verzoeken u om de hieronder vermelde verzekering(en) per direct over te voeren naar het intermediairschap van New Wave Assurances ( onderaan treft u het aansluitnummer van New Wave Assurances).

GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Naam
Adres
Gegegevens verzekering(en)
Verzekering
Verzekeraar
Polisnummer
 

Aldus getekend op:
DD slash MM slash YYYY

Onderstaande in te vullen door New Wave Assurances